FORMAT  F1‐PSSL‐09 
DOCUMENTO DE COORDINACIÓN  EMPRESARIAL  
EN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 
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Ed.01/02/16  Rev.02
 
Con  el  objetivo  de  dar  cumplimiento  al  RD  al  RD  171/2004  que  desarrolla  el  artículo  24  de  la  Ley  31/1995  en  materia  de 
cooperación en  la aplicación de  la normativa  sobre prevención de  riesgos  laborales   en  los casos que en un mismo centro de 
trabajo desarrollen actividades trabajadores/as de dos o más empresas, el Sr./a: 
con DNI núm.                                   en representación de la empresa:  
que ejecuta el contrato, con domicilio social en:    
adjudicatario/a del contrato que tiene per objeto:  
i que se prestará en:    
declaro: 
 
1. Que conozco y asumo  las  responsabilidades de  los adjudicatarios en materias de seguridad y salud  laboral  indicadas en el 
documento  “Manual de  Prevenció  de  Riscos  Laborals per  empreses  externes.  Coordinació d'activitats  empresarials  a 
l’Ajuntament de  Barcelona”, que  e l   Ayuntamiento  de  Barcelona  ha  puesto  a disposición de les entidades adjudicatarias 
en: 
o Plataforma de Serveis de Contractació Pública: 
https://contractaciopublica.gencat.cat/ecofin_pscp/AppJava/perfil/BCNAjt/es_ES/customProf 
o Perfil del contractant 
https://seuelectronica.ajuntament.barcelona.cat/es/perfil‐de‐contratante 
 
2.   Así mismo, he difundido entre los/las nuestros/as                    trabajadores/as y /o empresas     subcontratadas la información 
que este Manual se adecua a les características de la actividad objeto del contrato. 
3.    Que entrego al Ayuntamiento de Barcelona junto con esta declaración firmada y antes del inicio de la actividad la siguiente 
documentación: 
- Justificación  documental  de  como   se organiza   la  prevención  de   riscos  en  l a  empresa  (Copia  del contrato con 
un Servicio de Prevención  Ajeno, acta de constitución del Servicio de Prevención Propio o Mancomunado, acta de 
nombramiento de trabajadores/as  designados/as o documento que acredite  la asunción  por parte del empresario de  la 
actividad preventiva). 
- Evaluación  de  riesgos  laborales  i  planificación  de  la actividad  preventiva correspondiente, de  la actividad objeto 
del contracte. 
- Relación de personal destinado a desarrollar la actividad objeto de contrato y para cada uno: 
  Registres de formación e información en prevención de riesgos laborales para las tareas que 
desarrollarán, 
  Vigilancia de la salud, 
  Registro de entrega de equipos de protección individual, si procede. 
Hará  falta que  comunique  cualquier modificación del  listado de personal que pueda producirse a  lo  largo de  la 
vigencia del contracte y aportar la documentación anterior para el nuevo personal. 
- Listado   de empresas   subcontratadas   y/o   personal   autónomo   con los que trabajará durante el desarrollo del 
contrato, si se da el caso. 
4.    Que quedo a disposición del Ayuntamiento de Barcelona para aportar y/o recibir otra  información adicional que  pueda  ser 
necesaria para una  coordinación específica  con  e l  objetivo de  salvaguardar  la  seguridad i salud tanto de nuestro personal 
como del personal municipal. 
 
Gerente y/o Representante legal de la empresa 
 
 
 
 
 
 
Barcelona a