GASETA MUNICIPAL DE BARCELONA - ANNEXOS - 11 de març del 2021 CSV: 9f09-4f9b-d371-666f
INSTRUCCIÓ de regulació dels permisos i llicències, modificació del Decret d'Alcaldia de data 18 de juliol de 2019 pel qual es va aprovar la Instrucció
reguladora dels permisos i lDlicEènCciLesA. (ARNANECX:I ÓVersMió ÈcoDnsIoClidAadPa)ER CUIDAR MENORS AFECTATS
PER CÀNCER O UNA ALTRA MALALTIA GREU
Cal	imprimir-ne	dues	copies,	una	per	a	l’administració	i una altra per a l’interessat
1.- DADES DEL SOL·LICITANT DE LA PRESTACIÓ
Primer cognom Segon cognom Nom
Núm. Seguretat Social DNI-NIE-passaport Telèfon
Progenitor
Relació amb el menor Acollidor preadoptiu/permanent
2.- DADES DEL METGE responsable de l’assistència sanitària del pacient menor
Cognoms i nom Núm. col·legiat
Especialitat/càrrec Hospital/Centre sanitari Localitat
Servei públic de salut o entitat sanitària concertada amb el servei públic de salut
Entitat sanitària privada(1)
3.- DADES DEL PACIENT MENOR
Primer cognom Segon cognom
Nom Data de naixement DNI-NIE-passaport(2)
Diagnòstic
CODI(3):
Data d’ingrés hospitalari Hospital
Des de: Fins a:
4.- PERÍODE ESTIMAT DE DURADA de la necessitat de cuidar el menor directament, contínuament i perma-
nentment per part del progenitor/acollidor
Des de: Fins a:
, de/d’ de 20
Signatura i segell
5.- CERTIFICAT DEL METGE DEL SERVEI PÚBLIC DE SALUT(4)
Cognoms i nom Núm. col·legiat o núm. ident. facultatiu
Especialitat/càrrec Centre sanitari i servei públic de salut Localitat
6.- PERÍODE ESTIMAT DE DURADA de la necessitat de cuidar el menor directament, contínuament i perma-
nentment per part del progenitor/acollidor
Des de: Fins a:
, de/d’ de 20
Signatura i segell
(1): Indiqueu el nom de l’entitat sanitària.
(2): Per a majors de 14 anys.
(3): Indiqueu el codi de diagnòstic que apareix en la llista de malalties de l’Ordre ministerial.
(4): Empleneu únicament si el metge responsable de l’assistència sanitària del menor pertany a una entitat sanitària privada.
C-069 (cat) 201
1