FORMAT  F1‐IT2‐PSSL‐06    Pàgina 1 de 3  FULL D’INCIDÈNCIES OAC  Rev.05  1. Dades d’identificació    Dades de l’oficina:  Data:  Hora:    2. Dades persona informadora afectada    Cognoms i nom:  Matrícula:  Lloc de treball:    3. Dades persona usuària (indicar les dades disponibles)          4. Dades de l’incident de violència    4.1. Fet desencadenant:          4.2. Què ha passat? (Descripció dels fets, causes, ...)                                FORMAT  F1‐IT2‐PSSL‐06    Pàgina 2 de 3  FULL D’INCIDÈNCIES OAC  Rev.05  5. Mesures adoptades / resolució                  6. Denúncia    S’ha interposat denúncia   No s’interposarà denúncia     7. Tipus d’agressió:      VERBAL     Insult/Intimidació / Coacció          Amenaça vers professionals de l’OAC en general   Amenaça vers familiars    FÍSICA             Hi ha hagut lesions?      SI    Part del cos lesionada:                                                                                         NO    ALTRES    Agressions vers el mobiliari          Fer malbé propietats personal (cotxe, moto...)    Robatori                                           Altres    FORMAT  F1‐IT2‐PSSL‐06    Pàgina 3 de 3  FULL D’INCIDÈNCIES OAC  Rev.05  8. Intervenció mèdica    Hi ha hagut intervenció mèdica?             SI                  NO    Parte de lesions:        9. Intervenció d’altres persones       Informadors/es       Cap           Guàrdia Urbà         Cossos de seguretat     Agent Cívic    10. Testimonis    Treballador/a (cognoms i nom):  Usuari/a (nom i dades de contacte):   Signatures  Informador/a  Cap de l’oficina     Nom i cognoms:  Nom i cognoms       Signatura  Signatura  Data:  Data:      Recordeu d’enviar aquest document a:     Departament de Prevenció de Riscos Laborals: serveideprevencio@bcn.cat   Departament de Recursos Humans. Gerència de Recursos: fotalora@bcn.cat   Direcció de Serveis d’Informació i Atenció Ciutadana: mvito@bcn.cat